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第一治疗方案选择的重要性1

时间:2018-02-03 01:15 编辑:wuhanLaiya

  癌症在所有疾病中的死亡率已接近首位。与其他疾病相比,癌症之所以会给人类带来如此之大的威胁和恐惧,是因为癌细胞吞噬生命的惊人速度。正因如此,在第一时间确诊并在早期采取正确的治疗手段,成为癌症的“治之要极”。然而,现实中由于第一接诊者往往不是肿瘤专业的医生,相当一部分病人是按其他常见病治疗后才转而寻求专科医院、专业医生的治疗。而一旦确诊为癌症,在紧张、忧虑、甚至恐惧心理中病人常常四处寻医,反复诊断,在各种主张、各种治疗方案的比较、选择中迷失了方向。第一治疗方案的失误,已成为影响治疗效果的重要原因。

  一、不要轻视首诊

  由于癌细胞的发展速度异常迅猛,与其他一些疾病相比,人们很少有纠错的时间,所以对患者来说,首诊具有特殊的意义。首诊要解决方向问题——是不是癌症?解决路径问题——怎么治?以及解决速度问题——如何尽快遏制癌细胞的发展?

  在我所接诊的病人中,很多是某一症状久治不愈后才被发现是癌症,然后再找到专科医院的。大多数癌症患者的首治医院往往不是专科医院、专科医生,这恰恰是癌症不能得到早期发现、早期治疗的重要原因之一。

  一位企业领导患胃病多年,因为与某大医院的一位消化科医生是朋友,所以只要胃部不舒服就找他看病。2004年春天,他的胃病再次发作,患者本人当然不会想到患胃癌的可能,医生也没有往这方面去考虑。半年之后再次做胃镜检查,仍未明确是胃癌,结果到其他医院一会诊,胃癌的诊断已相当明确,当即转院治疗,然而已经晚了,手术后半年时间,全身癌细胞转移复发而死亡。首诊临床诊断的正确,要求患者详细、准确地叙述病情,有些病人出于讳疾的心理,总是往好的方面去说,而不原意往肿瘤方面去考虑,如果医生也有这种心态,那么误诊的可能性就高。所以,首诊医生要全面施诊,只要有一点类似肿瘤的症状就应该全面检查,要在排除癌症的前提下再进行常见疾病的治疗。如果一时全面检查后仍未明确性质,就要跟踪随访检查,直至完全排除癌症的可能性。因为癌症与其他常见病不同,癌症没有纠错时间,两害相权取其轻,这是首诊医生必须确立的理念,也是对首诊的基本要求。如果首诊明确是癌症,那么第一治疗方案的正确与否就将直接决定此后的治疗效果。

  20世纪80年代末,有一位病人来门诊:“医生,我是去年在我们当地医院行胃大部切除的,医生诊断我是胃癌,手术已有一年了。前几天在原手术部位又开始隐痛,那里的医生检查说是胃癌复发,说没有办法手术了,治不好了。别人告诉我,你们这里水平高能治好的。你看看我这样能不能再手术,还能不能治得好?”

  我仔细查看了他的病历资料,胃癌切除术后一年余,当时的报告记录显示肿瘤不是很大,约3cm左右,肿瘤部位在胃的下部,也就是下区,当时仅做了胃部分切除。经胃镜检查发现,在胃原切除部位的吻合口有癌复发现象,当地医院认为癌细胞已经转移复发没有办法治了。但是他身体情况尚好,全身还未见肿大的淋巴结,建议他做手术探查。

  入院后,病人情绪比较稳定,我尽快安排了手术,打开腹腔后发现原手术仅仅是把当时的胃部肿瘤切除,胃保留了3\/5,淋巴结未见清扫,连最需要切除的胃左动脉也保留完好,此处肿大的淋巴结仍然存在。在胃左动脉周围已经见到成串肿大的淋巴结,最大的约2.5cm。这是原来手术遗留下来的隐患,同时因为原发肿瘤部位的手术切除范围不够,达不到安全边缘,因此导致了局部复发和远处转移。当时的情况已经不允许保留残留胃,我立刻决定做全胃切除手术,同时清扫了淋巴结。虽然这次手术做得很彻底,但是肉眼见不到的癌细胞随着淋巴液的流动早已转移到全身的血液中。术后虽然进行了化疗,但也仅仅生存了一年余,死于全身癌细胞淋巴结广泛转移。

  这依然是我们经常讲的首诊重要性问题。这位患者首诊胃癌诊断正确,手术方向也对,但由于手术医生不是肿瘤专业,不了解淋巴结清扫对肿瘤外科手术的重要性,造成肿瘤的过早复发。

  二、首诊要解决什么问题?

  首诊第一步要解决是不是癌症的问题,如果答案是肯定的,那么接下来的问题是在哪里治、怎样治。

  由于首诊医院往往不是专科医院,首诊医生也不是肿瘤专科医生,因此对患者来说就有一个是否转院、转到什么医院的问题。

  很多患者和家属在心烦意乱中常为此举棋不定。我认为,如果所在县级医院有肿瘤专科的,一般的常见肿瘤还是应该在当地治疗,因为目前在信息化的支持下,现代肿瘤治疗技术的普及速度很快,一般肿瘤的治疗,上下级医院并没有太大的技术上的差别。同时,就近治疗避免了患者因旅途劳顿、身心疲惫导致的免疫力下降,有助于尽快采取措施,遏制癌细胞的发展。另外,从经济和有助于护理的角度看,就近治疗也是合适的。

  如果当地医院没有肿瘤专科,那就应该考虑由异地专科医生治疗,但一般来说没有必要一定要到省城大医院就诊。常常遇到一些在当地医院肿瘤专科完全可以治疗的一般的常见癌症患者跑到省城大医院或者肿瘤专科医院就诊,结果因住院排队等待治疗而延误时间,经济上不堪重负。

  病人长时间的等待,给身体也带来了一定的影响,其结果对患者的康复和预后都不是很理想。所以,常见肿瘤在当地肿瘤科治疗比较适合。对患者及其家属来说,当然总想到好的医院、找好的医生,这种心情是可以理解的,但一些患者尤其是很晚期的癌症患者,不顾路途遥远赶到省城医院治疗,往往在门诊时就被告知没有好的办法,让其回当地医院对症治疗,这样的例子屡见不鲜。经济上的花费不说,病人经过一阵的颠簸身体越来越差,再加上门诊没有好的处置办法让病人感到灰心和失望,其结果往往是缩短了生存期。

  当然,如果肿瘤的部位不好,或是当地医生缺少对疑难杂症、癌症复发病人处理的临床经验,我认为首诊后还是应当及时转往上级专科医院,毕竟大的专科医院在临床上的病例多,各类癌症的治疗经验比较丰富。

  在治疗癌症的过程中,由肿瘤专科医生来治疗癌症是最基本的原则。

  普通的外科或者内科医生毕竟在对肿瘤的认识和诊疗经验上有一定的局限性。前面那个胃癌患者的例子说明,在胃癌的治疗上,非肿瘤专科医生只是将原发肿瘤切除,不知道要进一步行淋巴结清扫这一肿瘤外科的手术原则。

第一治疗方案选择的重要性1

  如果说选择在哪里治的决定,更多的是由患者及其家属决定的话,那么怎样治就是首诊医生的事了。必须明确的是,尽管都是同一类型的癌症,但由于患者个体上的千差万别,治疗上决不能采用千篇一律的方法。

  《黄帝内经》说得很有道理,治疗的关键是准确把握每一个患者的症状,尤其是它的特殊性。癌症治疗应当个体化。

  潘某,男,56岁,1993年5月在区级医院查出胃癌后转院来专科医院手术治疗。住院后进行了胃癌根治Ⅰ式手术,术中见胃窦部肿瘤约3.5cm×3.5cm大小,已浸润到胃浆膜,未见肝胆转移。做胃2\/3大部切除,术后病理报告为:胃中分化腺癌,19只淋巴结未见转移。按常规一般在术后一个月开始化疗,但我发现病人恢复比较快,因此在第十天给他用了中药抗癌药康莱特注射液,连续静脉滴注5天之后进行一次联合化疗,之后没有再用任何抗癌药物。康莱特注射液是一种中药抗癌药物,同时也有提高机体免疫功能的作用。我采取先用中药扶正以调节患者身体功能的稳定,再提前实施化疗的方案,既提高了患者的免疫功能,同时也不耽误杀灭癌细胞的时机。在这之后,再用化疗进一步杀灭微小转移的癌细胞,取得较好的治疗效果。患者手术后至今已经有十五年了,在手术后第一年就恢复了工作,退休后种花养鸟,参加各种娱乐活动,身体更加健康。这一治疗方案在类似的几十例胃癌治疗中,均取得满意的疗效。

  当人们遵循着“先手术、后化疗”、“手术与化疗间隔一个月”、“化疗6~8次”之类的常规治疗癌症时,我的“个体化治疗”常引起一些人的不解。多年的临床经验使我感到,同一类癌症依然是有很多方案可供选择的:手术、化疗、放疗三种常规手段在前后顺序上的不同组合,中医在“扶正”上的长处与西医在“祛邪”上的优势如何结合,乃至化疗在不同药物、不同剂量、不同用药时间上的选择,手术上不同方案的比较……种种因素的选择与排列组合,可以产生无数的治疗方案。首诊医生的责任就是从中选择一个与患者的病情、心理状态、身体条件以及家庭经济情况等因素最相适应的方案。

  好了,下面让我们来了解一下肿瘤手术的基本原则,因为手术毕竟是对付癌症最常规的武器。

  肿瘤手术最根本的原则,是必须检查肿瘤近端切缘是阴性还是阳性,换句话说,就是“有没有把肿瘤切干净”。这个原则非常重要。平时,我们在做胃癌手术时常会遇到将肿瘤切除后发现残端阳性,经病理冰冻切片检查证实仍有肿瘤存在,对此,必须再扩大切除范围以保证手术的彻底性。除非是晚期的癌症患者实施姑息性手术,是为了减轻肿瘤在体内造成的负荷,减少癌细胞进入血液循环,或者是为解决梗阻问题,否则都应该以根治为原则进行手术。

  手术方式对胃癌的复发与转移的时间和治疗有很大的相关性。在胃癌大部切除手术中,一般采用胃Ⅰ式或Ⅱ式缝合。Ⅰ式手术是将剩余胃与十二指肠缝合,比较接近人的生理消化功能。胃肿瘤如果长在胃的下区,癌没有侵犯到十二指肠并且肿块在一区内不超过3cm,切除后可以做Ⅰ式缝合。Ⅱ式缝合是将剩余的胃与空肠缝合,手术后容易反酸,但也无大的副反应。对于肿瘤虽然长在胃的辖区,但癌已超过3.5cm以上的,原则上要做Ⅱ式缝合。往往有些手术为了保证术后接近生理的消化功能,而忽视了肿瘤切除的彻底性做了Ⅰ式缝合,结果病理报告出来是切缘阳性,造成手术的不彻底,有的还要再次手术切除,这会给患者带来痛苦和缩短生存期。如果肿瘤长在胃的中区,那么一定要做Ⅱ式切除与缝合。

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