常见外科疾病(2)

2017-05-16 16:44 分类:招商合作 来源:www.ltpig.net

  机械性肠梗阻的症状主要有腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气。当某一段肠管发生梗阻时,阻塞近端的肠管就会增强蠕动,以克服阻塞,恢复通畅。而这种强烈的蠕动就引起阵发性腹部绞痛,同时还可伴有腹鸣。梗阻时间稍长,梗阻以上肠管就有气体和液体滞留,肠腔扩张,引起腹胀。腹部膨隆,还可看到扩张的肠型。同时出现呕吐。梗阻部位越高,呕吐出现越早越频繁;梗阻越完全,呕吐量越多。由于梗阻以下的肠管空虚,因此肛门就会停止排便排气,尤其在梗阻完全时更显著。但在梗阻早期,在梗阻部位以下肠道内积存的粪便和气体仍能排出。X线检查时可看到扩张的肠管,立位时有多个高低不一的液平面。因为不能进食且有反复呕吐,扩张肠管内又积聚大量肠液,病人往往出现脱水和电解质紊乱,严重时可因血溶量降低而发生休克。当肠管极度扩张,尤其是肠扭转、肠套叠、嵌顿性病或粘连带所致的梗阻时,肠壁血运发生障碍,肠管缺血,即称为绞窄性肠梗阻。这时肠内细菌和绞窄段肠管很快坏死穿孔,患者出现持续性腹痛、发热、脉速、白细胞增多等现象。不及时救治,可引起死亡。

  2.动力性肠梗阻。是由于肠壁肌肉运动功能紊乱,以致肠内容物不能通过,并没有器质性的肠腔狭小。肠壁肌肉可以因为神经反射而失去其蠕动能力,以致肠管无力使肠腔内容物向下运行。例如在腹部大手术后、急性腹膜炎、腹膜后出血或感染,肠壁肌肉可以发生麻痹,所以这种情况又称为麻痹性肠梗阻。动力性肠梗阻也可以由于肠壁肌肉过强收缩所致,又称为痉挛性肠梗阻。可见于肠道寄生虫病及肠炎等。但痉挛性很少见。麻痹性肠梗阻主要表现为满腹胀痛,但没有阵发性绞痛,也没有蠕动音亢进,相反肠蠕动音减弱或消失。也有腹胀、呕吐、停止排便、停止排气和脱水等全身变化。但扩张肠管不同于机械性肠梗阻时局限于梗阻段以上,而是全部小肠和结肠。

  3.血运性肠梗阻。极少见,因肠系膜血管栓塞或血栓形成而产生,使肠功能紊乱,腔内虽无阻塞,内容物却不能通过。发病急,表现为剧烈腹痛、血便,很快因血容量降低而发生休克。肠管很快坏死而引起腹膜炎。

  治疗急性肠梗阻的主要目的是除去梗阻原因,解除肠管膨胀,恢复肠道通畅,纠正水、电解质紊乱,以及防治休克等。治疗方法应根据梗阻类型、部位、病因和病人全身情况而决定。绞窄性肠梗阻和结肠梗阻容易出现肠坏死和穿孔,要及早进行手术治疗;单纯性肠梗阻,经非手术治疗6~12小时不缓解或出现绞窄征象者,即应进行手术治疗。麻痹性肠梗阻以非手术治疗为主,但必须积极消除致病原因。非手术疗法包括正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。以葡萄糖液和生理盐水为主,必要时给予输血或血浆代用品,并同时进行胃肠减压和抗感染治疗。中医以通里攻下为主要治则,处方用复方大承气汤、甘遂通结汤加减。

  内痔

  直肠黏膜和肛门皮肤在交接的地方,连接成一条交错不齐如锯齿状的线,医学上叫齿状线。位于齿状线以上的直肠上静脉丛扩大、曲张而形成的静脉团称为内痔。表面覆盖着直肠黏膜。发生原因尚不完全清楚,一般认为凡是能够增加痔静脉丛内的压力,能削弱静脉壁的各种因素,都有利于痔的发生。因此凡长期从事久坐或久立工作的人,以及妇女生育过多、经常便秘、腹泻的人,均比较容易患痔。在成年人中发生率为50%~70%,但儿童及青年人很少见。

常见外科疾病(2)

  内痔最主要的症状是大便时出血,但不疼痛。血色鲜红,不与粪便相混,有时出血呈喷射状或便后滴血,一般出血量不多,少数病人可因出血量较多和反复出血而发生贫血。内痔逐渐增大后,病人在大便时可感到有块状物从肛门脱出,便后块状物自行缩回或需用手将其推回。有时也会因不能缩回而发炎、肿胀和发紫,引起肛门部剧烈疼痛。根据出血和脱出的程度,一般将内痔分为3度:内痔仅有大便出血的为第1度;内痔有出血和脱出,但脱出的内痔能自动缩回的为第2度:内痔出血较少,但脱出严重,常不能自行缩回而需用手推回的为第3度。内痔除脱出者外,均需用肛门镜才能看到。内痔呈红色或暗红色的圆形肿块,基底一般较大,但也可以为蒂状,表现黏膜充血且可有小出血点,轻微损伤即易破裂出血,通常可以看到3个或更多的内痔。大便出血虽然多为内痔,但须高度警惕恶性直肠肿瘤的可能性,以防误诊误治。

  内痔是多发病,应以预防为主。经常参加体育活动,养成良好的大便习惯,多吃蔬菜等含纤维素多的食物,防止便秘,保持肛门清洁,最好便后清洗,肛门炎症要及时治疗,在一定程度上可以预防或减少痔的发生。治疗内痔的方法很多,包括矫正便秘、温水坐浴、枯痔疗法、注射疗法、结扎疗法和痔切除术等,可根据内痔的出血与脱出程度来选用,患者如能密切配合,疗效较为满意。

  外痔

  位于齿状线以下的直肠下静脉丛扩大、曲张而形成的静脉团称为外痔。表面覆盖着肛管皮肤。表现为圆形较软的结节,有时破裂后血块凝结于皮下,则变为硬结节。外痔在成年人中发生率为50%~70%,男女均可发生,青少年则少见。

  单纯性外痔多无明显症状,在久站或长时行走后常自觉肛门处有异物感。由于便秘,排便时用力过猛或剧烈运动,可导致静脉丛破裂,血块凝结在皮下形成血栓,称为“外痔血栓形成”。此时肛门部突然剧痛,并出现一突出的暗紫色的圆形肿块,与周围分界清楚,稍触碰即引起疼痛,排便、坐下、走路甚至咳嗽等动作,均可使疼痛加重。

  单纯性外痔一般不需治疗。血栓性外痔较小者,可行局部热敷或温水坐浴,约1周左右即可吸收消散;血栓性外痔较大、疼痛严重者,可在局麻下将血栓性外痔切除。

  保持大便通畅,养成每日按时大便的习惯;少吃辛辣等刺激性食物;及时治疗可引起腹内压增高的慢性疾病,如习惯性便秘、慢性咳嗽等;经常久坐、久站的职业应坚持体育活动,肛窦慢性感染应及时治疗等,都能起到一定的预防作用。

  肛裂

  肛管的皮肤全层裂开并形成慢性溃疡,称为肛裂。多发生在慢性便秘的病人。主要原因是排便时粪便干硬,用力过猛,强行通过肛管,使肛管受到较深的裂伤,继发感染后逐渐形成溃疡。肛管后正中线处由于解剖上的特点,弹性较弱容易撕裂,所以肛裂多发生在这个部位。肛裂还可发生于肛窦炎,肛窦炎向下蔓延形成肛管皮下脓肿,脓肿溃破后形成肛裂。

  肛裂一般为单个,呈梭形或为椭圆形溃疡,边缘隆起,触痛明显。肛裂上端常连接肛窦,伴有肛乳头肥大,下端皮肤因经常有炎性渗出物刺激而形成一个袋状皮垂,俗称“前哨痔”,是肛裂的特有体征,在肛门外可以看到。肛裂的主要症状是排便时及排便后肛门部剧烈疼痛。病人常畏惧疼痛而减少排便次数,于是粪便更为干结,排便时的疼痛进一步加剧,如此形成恶性循环。其次是大便时带有少量鲜血,血液可附着于粪便表面,或小量滴出或染于手纸上。

  早期肛裂可采用非手术疗法,以减轻疼痛并促进愈合,一般可用双醋酚汀10毫克或液体石蜡20毫升,每晚1次内服。禁用剧泻剂。排便前后宜用温水或1:5000高锰酸钾溶液坐浴,改善局部血液循环,保持清洁。也可采用0.5%~1%普鲁卡因封闭或肛裂处涂抹润滑止痛胶。或用10%~20%硝酸银溶液涂在肛裂的创面上,再用生理盐水清洗干净,2~3天治疗1次,其作用是促进溃疡愈合。如上述疗法无效时,可在麻醉下作肛门扩张术或肛裂切除术,效果很好。

  养成每天定时排便的习惯,多食蔬菜,保持大便通畅,注意肛门清洁,避免发生感染,排便时勿用力过猛,以免造成肛管损伤,这样就可以预防肛裂的发生。

  肛瘘

  肛管直肠周围组织因慢性感染而形成的瘘管。称肛瘘。多为肛管、直肠周围脓肿自溃,或为切开引流术的后遗症。

  肛瘘的一端在肛管或直肠原发病灶处,称为内口;另一端在肛门周围皮肤,称为外口。内口和外口同时存在者,称为完全性肛瘘;仅有内口或外口者,称为不完全性肛瘘。内口一般只有一个,而外口可有多个。

  肛瘘患者多数有肛门直肠周围急性感染或脓肿的病史。瘘管形成后经常有少量分泌物或脓液自瘘管排出,肛门周围有瘙痒感。有的病人可感到肛门排气时,自外口有气体排出,或腹泻时有少量稀便自外口排出。有时外口可暂时封闭,但脓液积聚后可再次破溃,或在附近形成另一新的外口。如此反复发作,经久不愈,是肛瘘的主要特征。检查时可见外口处有小的丘状突起或凹陷,用手指按压时常有少量脓性分泌物流出。低位肛瘘,可摸到皮下有索条状物自外口通向肛管。直肠指诊可在内口处摸到硬结并有压痛。

  肛瘘的治疗,在急性感染发作期应卧床休息,可用1:5000高锰酸钾溶液或温水坐浴,同时给予抗生素或磺胺类药物。待急性炎症消退后,再根据局部病变情况采用挂线疗法、肛瘘切开术或肛瘘切除术。

  膀胱结石

  膀胱结石多在膀胱内形成,少数来自肾脏及输尿管上尿路。有地区性,并以10岁以下男孩为常见。成人膀胱结石,较多见于老年男性,常继发于前列腺肥大症。女性患者不足5%。

  膀胱结石最突出的症状是排尿困难、排尿痛和尿流中断。尿。由于排尿费力,往往排排尿时可因结石移动堵塞膀胱颈,尿流变细或突然中断,有时在变换体位后又能继续排尿。因结石摩擦膀胱黏膜,在排尿最后可发生疼痛和血尿也随之排便,甚至发时生直肠脱垂。排尿痛常位于耻骨上,有时放射至会阴部及阴茎。病人排尿时极为痛苦,儿童常哭闹喊叫,牵拉阴茎或揉摩会阴。如结石在尿道内嵌顿,可出现尿潴留。合并感染时可有尿频或伴有脓尿。

  膀胱镜检查,能够明确有无结石及结石数目、大小、形状及部位,并可显示膀胱憩室、肿瘤、炎症和其他病变。泌尿系凭片可确定膀胱及其上尿路有无结石;阴性结石可凭静脉肾盂造影或逆行插管造影确诊。

  膀胱结石的治疗,如膀胱感染严重时,宜留置导尿管持续引流数日,并用抗菌药物,病情好转后再处理结石。较小结石,可多饮水及服中草药促其排出;膀胱结石直径在3厘米以下者,可在膀胱镜下用碎石器将结石粉碎排出。目前较新的方法是施行微爆破,通过膀胱镜将微型炸弹贴在结石上,引爆,粉碎结石,将结石排出,而膀胱组织不受损害。也可经皮穿刺达膀胱腔,借助内窥镜将结石取出;巨大膀胱结石,可行耻骨上膀胱切开取石术。

  精索静脉曲张

  精索蔓状静脉丛的扩张、变长和纡曲,称为精索静脉曲张。

  睾丸、附睾和输精管的静脉汇合而成精索蔓状静脉丛,经腹股沟管到达内环时,汇成为一条精索内静脉。右侧精索内静脉斜行注入下腔静脉,左侧则呈直角向上注入左肾静脉,血液回流阻力较大,故精索静脉曲张约95%发生在左侧。发生在右侧或两侧者极少见。

  精索静脉曲张多见于20~40岁的成年人,在男性人群中为10%~15%,在男性不育人群中为10%~20%。一般多无任何症状,仅在体检时偶被发现。常见的症状为阴囊下坠感和下腹部牵拉不适感,站立、行走过多或体力劳动时加重,甚至引起疼痛,平卧休息后症状可减轻或消失,严重的精索静脉曲张,可影响睾丸的生精能力。

  在病人立位体检时,病侧阴囊松弛,明显下垂。可以看到阴囊皮下曲张的静脉,并可触到曲张的静脉犹如一团蚯蚓:卧位时曲张的静脉即缩小或消失,站立时再度充盈。如卧位时曲张静脉并不消失,可能是继发性精索静脉曲张,须寻找原因。

  无临床症状者不需治疗,轻度精索静脉曲张也可自愈。症状明显时,可用局部冷敷,穿紧身三角裤或用提睾带托起阴囊、休息等方法可减轻症状。严重的精索静脉曲张可做精索内静脉结扎术。术后,其曲张、坠胀感等症状消失,并可改善睾丸的血液循环,提高生精能力。

  睾丸鞘膜积液

  鞘膜是包绕在睾丸周围的两层浆膜,原为腹膜的一部分,在胚胎末期随睾丸下降形成腹膜鞘状突,经腹股沟管进入阴囊。正常在出生以前,腹膜鞘状突自腹股沟内环至睾丸之间的部分已闭合成一条纤维索,仅包围睾丸部分未闭合而形成鞘膜囊。如自腹股沟内环至睾丸之间的腹膜鞘状突全部或部分未闭合,囊内有液体积聚,或在正常的睾丸鞘膜囊内有大量液体积聚时,即称为鞘膜积液。临床上可分为睾丸鞘膜积液、先天性鞘膜积液(交通性鞘膜积液)、婴儿型鞘膜积液及精索鞘膜积液四种类型。

  小的鞘膜积液并无症状,常为偶然发现。多数病人诉阴囊内有肿物,大的可引起沉重下坠感,一般无疼痛;巨大的鞘膜积液常影响行走和劳动。病程发展缓慢。

  应在直立或卧位时作检查。睾丸鞘膜积液为椭圆形,质软,有囊性感,触不到睾丸及附睾,透光试验阳性。若为交通性鞘膜积液,卧位时积液流入腹腔,肿块变小甚至消失。婴儿型鞘膜积液(睾丸、精索鞘膜积液),肿物呈梨形。精索鞘膜积液位于腹股沟或阴囊上部,与睾丸分界明显,呈长圆形,牵拉精索时肿物随之移动。除交通性鞘膜积液外,其他类型鞘膜积液的大小都不因体位改变而有变化。

  婴儿少量鞘膜积液可自行消失,不必急于治疗。成人的鞘膜积液,如肿块小且无任何症状,亦不必手术治疗。一般也不主张行穿刺治疗,因穿刺吸液后仍可复发,并有引起感染的可能。较大的鞘膜积液引起症状并影响劳动者,应作鞘膜翻转或切除术。交通性鞘膜积液,除切除鞘膜外,尚需在内环处作鞘状突高位结扎。精索鞘膜积液的手术方法是将囊肿全部切除。对继发性鞘膜积液,应同时彻底治疗其原发病变。

  睾丸炎

  单纯睾丸炎极少见。常在患流行性腮腺炎、梅毒、伤寒或感冒后发生。感染途径可分血行、淋巴或直接蔓延。直接蔓延多来自附睾,故在临床上常称附睾-睾丸炎。病原菌主要是大肠杆菌、葡萄球菌和链球菌。

  睾丸炎主要为局部疼痛、肿胀和发热。疼痛仅为睾丸痛,也可放射至下腹及会阴部。阴囊皮肤红肿,睾丸肿大。急性期后阴囊红肿渐渐消退,肿大的睾丸有轻压痛。睾丸炎多为单侧,易并发鞘膜积液,多在病后10日左右痊愈,也偶有形成脓肿者。如鞘膜积液未完全吸收,睾丸鞘膜炎症尚未消退,即转为慢性辜丸炎,最后可能发展为鞘膜肥厚或纤维化,也可导致睾丸萎缩。

  患者应卧床休息,托起阴囊,局部热敷:全身应用抗菌素:已形成脓肿时,则需切开引流。中药以清肝平火为主。处方:龙胆草5克,柴胡5克,黄柏3克,车前子12克,泽泻10克,桔核10克,荔枝核10克。也可用金黄膏外敷。

  前列腺炎